Siempre y cuando, tales gastos se originen como consecuencia directa de alteraciones a la salud, de acuerdo a los límites y condiciones en ella establecidos y se hubiere pagado previamente la prima convenida.

Entre los gastos amparados por la póliza, se encuentran:

Estadía Hospitalaria.
Honorarios Médicos.
Gastos clínicos y especiales de diagnóstico.
Maternidad y Obstetricia (generalmente opcional)
Gastos por cirugía ambulatoria.
Tratamiento Médico con o sin Hospitalización.
Ambulancia.
Todas las pólizas tienen un plazo de espera, el cual se entiende como el período establecido de acuerdo a las condiciones de la póliza, según sea el caso, durante el cual los gastos incurridos por el asegurado no están cubiertos.

Generalmente, este período varia entre 3 y 18 meses, dependiendo de la enfermedad de que se trate.

Sin embargo, en los casos de accidente, no se aplican plazos de espera como tampoco en las siguientes enfermedades agudas:

Fiebre reumática, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos (intraabdominales, intratoraxicos e intracraneales), adenoiditis, vértigo o laberintitis, faríngo – amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infección respiratoria baja, dengue hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis, neumonía y pielonefritis.

Asimismo, los gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales:

Parotiditis.
Rubéola.
Sarampión.
Varicela.
También, aquellas emergencias médicas que no sean consecuencia de una enfermedad preexsistente( ver condiciones de la póliza ) .

Es importante tomar en cuenta al momento de llenar la solicitud, colocar los datos exactos con respecto a las :

Enfermedades.
Padecimientos.
Intervenciones quirúrgicas.
Por qué ?

Porque, cualquier información falsa, inexacta u omisión, podría generar el rechazo del reclamo.

Por otra parte, es conveniente conocer la cláusula de las exclusiones.

Las enfermedades preexsistentes, son todas aquellas que se padecen antes de la contratación de la póliza.

Situaciones extremas:
Esta cobertura garantiza el pago de los gastos usuales, razónales y acostumbrados, del lugar en que se causen, bien sea en Venezuela o en el exterior, como consecuencia de enfermedades o de los eventos siguientes:

Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebro-vasculares y neoplasmas.
Tratamiento quirúrgico de cardiopatía isquémica.
Tratamiento de cáncer, incluyendo quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia.
Trasplante de órganos.
Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor (politraumatismo).
Tratamiento de la insuficiencia renal ( diálisis).
Quemaduras Graves.
Sepáis severa.
Esta cobertura se contrata generalmente en dólares americanos y la suma contratada puede llegar hasta 2.500.000.

MATERNIDAD
Cobertura que se contrata mediante el pago de una prima adicional, con el fin de amparar los gastos razonables ocasionados por:

Atenciones médicas.
Hospitalizaciones
Intervenciones quirúrgicas.
En efecto, que fueren médicamente necesarias a las cuales deba someterse el asegurado titular o cónyuge, por concepto de:

Embarazos o sus complicaciones.
Maternidad y sus complicaciones.
Aborto.
Embarazo ectópico.
Parto normal o con fórceps.
Cesárea

Por consiguiente, originados durante la vigencia de esta cobertura, una vez transcurridos los plazos de espera que a continuación se mencionan:

1. – Embarazo o parto, así como sus complicaciones, cuando el parto ocurra o hubiere llegado a ocurrir después de once (11 ) meses contados a partir de la inclusión de esta cobertura en la póliza.

2. – Aborto ocurrido después de cinco (5 ) meses contados a partir de la fecha de inclusión de esta cobertura en la póliza si el parto hubiere estado cubierto por este, comprobable mediante la presentación de la biopsia correspondiente.

Actualmente, se estila que dentro de la póliza de HCM, se incluyan las coberturas adicionales de:
Accidentes personales.
Vida individual.
Servicio odontológico.
Servicio oftalmológico.
Asistencia en salud.
Servicio de ambulancia y atención médica domiciliaria.
Servicio dermatológico.
Fisioterapia.
Funerario.